Area Riservata
Intermediari
Emissione Polizza
Richiesta di Emissione
Passo 1 di 6
16%
Intermediario corrispondente
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Inserire il nome e cognome di chi compila il modulo
Telefono di riferimento
Email
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Indirizzo su cui ricevere i documenti dell'emissione.
Persona fisica o giuridica
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Persona fisica
Persona giuridica
Anagrafica persona fisica
Cliente
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Nome
Cognome
Anagrafica del cliente
Numero Preventivo
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Anagrafica persona giuridica
Cliente persona giuridica
*
Nome
Numero Preventivo
*
Dati emissione
Tipologia Richiesta
*
Rinnovo
CU 14
Bersani Stesso Proprietario
Bersani Familiare
Recupero ATRC
Compagnia
Adriatic
Prima
Italiana
Itas
Sara
Altro
Data decorrenza
*
Formato data:MM slash GG slash AAAA
Ora decorrenza
*
:
HH
MM
Importo intermediazione
*
In € o in %
Libretto di circolazione
*
Tipi di file accettati: pdf.
Carta di identità
*
Tipi di file accettati: pdf.
Solo carta di identità, no patente.
Questionario di coerenza
*
Tipi di file accettati: pdf.
Caricare questionario solo per emissione Adriatic.
Libretto veicolo alienato
*
Tipi di file accettati: pdf.
Atto vendita/rottamazione
*
Tipi di file accettati: pdf.
Stato di famiglia
*
Tipi di file accettati: pdf.
Autocertificazione o documento ufficiale rilasciato dal comune.
Libretto di derivazione
*
Tipi di file accettati: pdf.
Eventuali note, richieste e suggerimenti per migliorare il modulo
Δ
Phenix Insurance Broker Srl – 0775292466
